各医療機関 ご担当者様向け
－依頼書様式－
日頃よりお世話になっております。
患者様のご入退院、ご転院など、これらの機会に際し
患者様がお困りになった際の移送サービスとして、
また医療処置が必要な場面においても
変わらずご利用いただくサービスを提供出来るよう努めております
弊社の依頼書様式を掲載させていただきます
日頃よりご依頼をいただく医療機関のご担当者様は
FAX用原本の差し替え等にご利用ください
ご新規にご依頼をいただいた医療機関のご担当者様は
こちらをご管理いただくと共に患者様を安心安全に
移送させていただくための患者情報を弊社へ提供
いただきますようご協力宜しくお願い致します