各医療機関 ご担当者様向け
－依頼書様式－
日頃よりお世話になっております。
患者様の入退院、転院など、これらの機会に際し
患者様がお困りになった場合の移送サービスとして、
また医療処置が必要な場合においても
ご利用いただくサービスを提供出来るよう努めております
弊社の依頼書様式を掲載させていただきます
日頃よりご依頼をいただく医療機関の担当者様は
FAX用原本の差し替えにご利用ください
患者様を安心安全に移送させていただくための
情報を弊社へ提供くださいますよう
ご協力宜しくお願い致します
※いただいた依頼書は搬送完了後、適切に処理させていただきます
個人情報保護法に遵守します
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